« Neurosciences/La pression intracrânienne » : différence entre les versions
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Lorsqu'elle est très forte, l'hypertension intracrânienne déforme le cerveau au point qu'il passe à travers des barrières anatomiques qu'il n'est pas censé franchir, comme le trou à la base du crâne ou la tente du cervelet. Une telle protrusion du cerveau est ce qu'on appelle '''l'engagement cérébral'''. La compression est alors telle que les aires compressées ne sont plus perfusées correctement et se dégradent à vitesse grand V. Les conséquences sont très graves et cela se traduit par des symptômes neurologiques très sévères. Les patients atteint ont souvent des troubles de la conscience et sont le plus souvent dans le coma. On observe aussi des posture particulières, comme la posture de décortication ou la posture de décérébration, qui trahissent une altération du cortex ou du tronc cérébral. Autant vous dire qu'il s'agit d'une urgence médicale qui met en jeu le pronostic vital.
On distingue plusieurs types d'engagements cérébraux, suivant la localisation de la protrusion. Un existe moins d'une dizaine d'engagements différents, mais les médecins simplifient cette classification en regroupant les engagements en deux types : les engagements infra-tentoriels et supra-tentoriels. La distinction entre les deux se fait par rapport à une barrière anatomique : la tente du cervelet. Pour rappel, cette dernière est une protrusion des méninges dans la scissure qui sépare le cervelet des lobes occipitaux. Beaucoup d'engagment impactent cette fente du cervelet, d'une manière ou d'une autre, ce qui lui vaut ce rôle dans la classification des engagements. Les '''engagements supra-tentoriels''' sont situés avant cette tente du cervelet, dans la portion antérieure du cerveau, et engagent le cortex ou le diencéphale. A l'opposé, les '''engagements infra-tentoriels''' se situent en-dessous de la tente du cervelet et impliquent le cervelet et/ou le tronc cérébral. En théorie, les engagements infra-tentoriels ont un pronostic plus mauvais que les supra-tentoriels, du fait d'une atteinte plus importante du tronc cérébral. Les principaux types sont illustrés dans le schéma ci-dessous, et sont expliqués plus en détail à sa suite.
[[File:Brain herniation types-2.svg|centre|vignette|upright=2.0|Types d'engagements cérébraux.]]▼
Dans la région infra-tentorielle, le cerveau peut s'engager dans deux endroits : le ''foramen magnum'', le trou à la base du crâne qui laisse passer la moelle épinière, et la tente du cervelet elle-même. La première possibilité est quand le cervelet passe à travers la tente du cervelet pour se "déverser" vers le centre du crâne. Les anglo-saxons qualifient cet engagement de ''upward herniation'' (''upward cerebellar/upward transtentorial''). L’autre possibilité est l''''engagement des amygdales cérébelleuses''' (''tonsillar herniation'' en anglais), quand le cerveau est repoussé vers le ''foramen magnum''. Le tronc cérébral est alors compressé, les centres de la respiration et du contrôle cardiaque dysfonctionnent, ainsi que la formation réticulée et le faisceaux pyramidal. Les symptômes sont généralement assez clairs : une raideur de la nuque, de forts maux de tête, des troubles de la conscience, une paralysie flasque, ainsi que divers dysfonctionnements des fonctions végétatives (respiration, rythme cardiaque, autres). Vu la possible atteinte des centres respiratoires et cardiaques, il s'agit d'une urgence absolue.▼
Dans la région infra-tentorielle, le cerveau peut s'engager dans deux endroits : le ''foramen magnum'', le trou à la base du crâne qui laisse passer la moelle épinière, et la tente du cervelet elle-même.
Les engagements supra-tentoriels sont plus nombreux que les autres et impliquent des structures anatomiques différentes. La première possibilité est le cerveau s'engage dans la scissure inter-hémisphérique, la fente située entre les deux hémisphères : c'est l''''engagement sous-falcoriel'''. Il entraine un déplacement du troisième ventricule et du corps calleux et du cortex cingulaire. Notamment, la pression force le cortex cingulaire à protruder à travers la scissure inter-hémisphérique, ce qui fait que cet engagement est aussi appelé ''engagement cingulaire''. C'est l'engagement le moins grave, dans le sens où il n'impacte par beaucoup le tronc cérébral. Mais il cause des lésions dans les lobes frontaux, ce qui peut entrainer des déficits cognitifs persistants. Ses symptômes sont mal définis et les médecins ont déjà observé des cas totalement asymptomatiques. Cependant, un engagement cingulaire signifie que la pression intracrânienne est suffisamment forte pour causer en engagement, potentiellement au point d'en causer un second si elle s'aggrave. Il est fréquent qu'un autre engagement, plus sérieux, survienne après un engagement sous-falcoriel.▼
* La première possibilité est quand le cervelet passe à travers la tente du cervelet pour se "déverser" vers le centre du crâne. Les anglo-saxons qualifient cet engagement de ''upward herniation'' (''upward cerebellar/upward transtentorial hernation'').
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Les engagements supra-tentoriels sont plus nombreux que les autres et impliquent des structures anatomiques différentes.
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* Une autre possibilité est que le cortex temporal s'engage dans la tente du cervelet, ce qui donne un '''engagement temporal''' (''uncal herniation'' en anglais). Dans ce cas, le tronc cérébral est compressé, donnant des symptômes assez caractéristiques. Outre les symptômes classiques d'une lésion du tronc cérébral, on observe souvent des symptômes assez caractéristiques. Déjà, cet engagement compresse les nerfs oculomoteurs, surtout le nerf crânien III. Le premier symptôme à apparaitre est une dilatation des pupilles, souvent suivie d'autres troubles oculomoteurs. Ensuite, le faisceau pyramidal est compressé, ce qui cause une paralysie, souvent de la moitié du corps (hémiplégie controlatérale), moins fréquemment une paralysie totale (quadriplégie). Enfin, avec la progression de l'engagement, on observe des postures lésionnelles particulières, appelées postures de décérébration et de décortication. La compression peut plus rarement causer une ischémie des artères cérébrale antérieures, causant des troubles visuels, voir un syndrome de l'artère cérébrale postérieure.
▲[[File:Brain herniation types-2.svg|centre|vignette|upright=2.0|Types d'engagements cérébraux.]]
* Une dernière possibilité est quand le cerveau s'engage dans un trou à travers le crâne. Cela s'observe quand un morceau du crâne est enlevé et que la pression intra-crânienne est suffisante. Mais ce genre de cas assez assez rare. Même avec des traumatismes très importants, et plusieurs fractures du crâne, il est rare que les os du crâne donnent un beau trou dans lequel le cerveau peut sortir.
====Le réflexe de Cushing====
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