« Cynologie/Maladie de Lyme » : différence entre les versions
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=== Les agents ===
Ce sont toujours des bactéries du genre ''[[Borrelia]]'', classées parmi les [[spirochète]]s en raison de leur caractère serpentiforme et spiralé<ref>Ryan KJ, Ray CG ; ''Sherris Medical Microbiology'' ; 4{{ème}}
« ''Borrelia burgdorferi'' ''sl (sensu lato)'' » désigne un « ''complexe'' » d'une trentaine d'espèces de borrélies dont quatre sont des pathogènes capables de déjouer le système immunitaire humain : ''[[Borrelia burgdorferi|B. burgdorferi]] sensu stricto'' (ss), la plus présente aux États-Unis et '' [[Borrelia garinii|B. garinii]]'', ''[[Borrelia afzelii|B. afzelii]]'', ''[[Borrelia spielmanii|B. spielmanii]]'' en Europe. Chacune de ces bactéries semble préférentiellement cibler certains organes. Toutes provoquent un érythème en première phase, mais ''B. garinii'' a plutôt des effets neurologiques, ''B. burgdorferi ss'' provoque plutôt des [[arthrite]]s alors que l’[[Acrodermatite chronique atrophiante|ACA]] évoque plutôt ''B. afzelii''. Les quatre espèces pathogènes circulent en Europe tandis qu’une seule, ''B. burgdorferi sensu stricto'', est connue aux États-Unis.
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* {{formatnum:15000}} cas annuels en moyenne aux États-Unis en 2000 (et 6,3 cas pour {{formatnum:100000}} habitants vers 2005 selon K.P. Hunfeld<ref name=Incert06>Klaus-Peter Hunfeld and Volker Brade '' Antimicrobial susceptibility of Borrelia burgdorferi sensu lato: What we know, what we don't know, and what we need to know'' ; Wiener Klinische Wochenschrift Volume 118, Numbers 21-22, 659-668, DOI: 10.1007/s00508-006-0693-z (Review Article) ; From the issue entitled "Tick-borne Diseases (Guest editor: G. Stanek)" ([http://www.springerlink.com/content/c55kq3204w724pvq/ Résumé])</ref>, et probablement {{formatnum:60000}} à {{formatnum:100000}} cas par an en 2005 selon un état des connaissances mis à jour en 2005<ref>Allen C. Steere : (Review Article) ''Lyme borreliosis in 2005, 30 years after initial observations in Lyme Connecticut'' From the issue entitled "Tick-borne Diseases (Guest editor: G. Stanek)" ; Wiener Klinische Wochenschrift Volume 118, Numbers 21-22, 625-633, DOI: 10.1007/s00508-006-0687-x ([http://www.springerlink.com/content/t8m8j11643vh7n13/ Résumé]) </ref>) ;
* plus de {{formatnum:50000}} cas/an '''en Europe''', où il semble exister un gradient croissant d’Ouest en Est, avec néanmoins des taches de forte endémie dans des régions par ailleurs épargnées. Le taux d'incidence varie en Europe de moins de 5 pour {{formatnum:100000}} habitants (en Irlande) à 300 à 350 en Autriche (pays qui semble le plus touché), mais il est possible qu'il soit sous-estimé dans certaines régions ou pays ;
* en [[France]], l'incidence moyenne était à la fin des années 1980 estimée à 16,5 cas pour {{formatnum:100000}} (Source : réseau de médecins sentinelles Dournon et coll.1989), avec des chiffres cités de 20 à 50 cas pour {{formatnum:100000}} habitants (ex. : en France, 40 cas pour {{formatnum:100000}} habitants ont été relevés vers 1990 dans le [[Berry]]-Sud<ref>F. {{pc|Christiann}}, P. {{pc|Rayet}}, 0. {{pc|Patey}} AND C. {{pc|Lafaix}}. (1996) Epidemiology of Lyme Disease in France - Lyme Borreliosis in the region of Berry Sud - A six year retrospective. In Europ. J. Epidemiol., {{p.}}479-483.</ref>). L'[[Institut Pasteur]] estime qu'il y a vers 2005 environ {{formatnum:10000}} nouveaux cas par an. L’Est et le centre sont les plus touchés, avec jusqu'à plus de 200 cas/{{formatnum:100000}} habitant en Alsace. Des études montrent que les tiques infectées sont largement répandues en Europe, sauf sur une petite bande de territoire en zone méditerranéenne et à partir d'une certaine altitude<ref name="Burri">Caroline Burri, Francisca Moran Cadenas, Veronique Douet, Jacqueline Moret, Lise Gern. ''Ixodes ricinus Density And Infection Prevalence of Borrelia burgdorferi Sensu Lato Along A North-Facing Altitudinal Gradient in The Rhône Valley (Switzerland)'' Vector-Borne and Zoonotic Diseases. Spring 2007, 7(1): 50-58. doi:10.1089/vbz.2006.0569 ([http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/vbz.2006.0569 Article OnLine])</ref>. Mais il se pourrait que cette maladie soit sous-évaluée en France<ref>http://ouvertures.net/portail/l_id.asp?doc_id=600</ref> ;
*en [[Belgique]], on décrit plus de 500 nouveaux cas de borréliose caractérisée chaque année (Godfroid et al., 1995) ;
*en [[Suisse]] francophone, de 1996 à 1997, on estimait que neuf personnes étaient malades pour {{formatnum:100000}} personnes dans le canton du Valais, et de 95 personnes sur {{formatnum:100000}} pour le canton de Neuchâtel<ref>Nahimana I, Gern L, Peter O, Praz G, Moosmann Y, Francioli P. Epidemiology of Lyme borreliosis in Frenchspeaking Switzerland. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130:1456-61</ref>. En 1991 la séroprévalence était de 3,9 à 6 % de la population suisse (pour les IgG)<ref>Fahrer H, van der Linden SM, Sauvain MJ, Gern L, Zhioua E,Aeschlimann A.The prevalence and incidence of clinical and asymptomatic Lyme borreliosis in a population at risk. J Infect Dis 1991 ;163:305-10.</ref>. <br />Au début des années 1990, 10,7 % des donneurs de sang présentaient des anticorps de type IgG et 4,1 % présentaient des anticorps de type IgA.5 et chez les forestiers cette séroprévalence peut s’élever à 35 % (avec seulement 3,5 % présentant des symptômes cliniques dans les 10 ans suivants)<ref>Zhioua E, Gern L, Aeschlimann A, Sauvain MJ,Van der LS, Fahrer H. Longitudinal study of Lyme borreliosis in a high risk population in Switzerland. Parasite 1998;5:383-6.</ref>. <br /> En Suisse toujours, à la fin du {{s-|XX|e}}, 209 à 285 cas d’érythème migrant étaient annuellement signalés à l’[[Office fédéral de la santé publique]] (OFSP), mais la déclaration obligatoire a été à cette époque supprimée ;
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=== Traitement médicamenteux ===
==== Principes de base ====
L'objectif d'un traitement antibiotique est l'éradication complète des Borrelia, quelle que soit leur localisation, selon la
La grande majorité des infections soignées au premier stade sont guéries par les antibiotiques recommandés ; la [[pénicilline]] ou les [[cyclines (antibiotiques)|cyclines]] constituent à l'heure actuelle le seul traitement de la maladie de Lyme. En phase primaire (généralement repérée à la suite d'un érythème migrant, l'[[amoxicilline]], la [[doxycycline]] ou le [[cefuroxime axetil]] doivent être prescrits durant 14 à 21 jours, au plus tôt (dans les 72 heures si possible) pour un meilleur résultat.
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==== Complexité de la maladie ====
Il arrive que le traitement courant n'éradique pas les borrélies en phase I. Weber et ses collègues concluaient ainsi en 1996 que « ''La plupart, sinon tous les antibiotiques utilisés à ce jour ont été associés à un échec du traitement chez les patients atteints d'érythème migrant''<ref>Weber K. 1996 ''Treatment failure in erythema migrans: a review''. Infection, 24:73-5.</ref> ». D'autres auteurs s'interrogeaient sur toutes les catégories d'antibiotiques disponibles en 2006<ref name=Incert06/>. Les mécanismes de résistances sont encore mal compris. En 2006, l'efficacité des antibiotiques n'avait été étudiée in vitro que sur un petit nombre de souches de borrélies<ref name=Incert06/>. Un échec du traitement induit la seconde ou 3{{ème}} phase de la maladie. L'apparition d'arthrite ou de troubles neurologiques ou d'une méningite, associés à une augmentation des anticorps contre une borrélie doit alors alerter le patient et le médecin qui peut prescrire un traitement plus long.
<br />Parfois les médicaments semblent peu actifs ; une hypothèse<ref>Voir page 6 de la [http://www.lymepa.org/html/dr__j__burrascano_april_24__20_5.html Présentation, par le {{Dr}} Burrascano] (avril 2004, consulté 2010§02/21)</ref> est que les médicaments seraient aussi plus ou moins actif selon la forme de la bactérie qu'ils rencontrent (Pénicilline, céphalosporines, primaxin, Vanco seraient efficaces contre le spirochète normal, alors que tétracyclines et érythromycine seraient efficaces contre La [[forme-L]] ([[spiroplaste]]), et que peut-être le Flagyl (metronidazole) ou le tinidazole ou le Rifampin pourraient éventuellement agir contre la forme cystique. Les patients concernées par un traitement inefficace ou victimes d'autres manifestations graves de la maladie de Lyme seront traités selon leur condition clinique, sous le contrôle d'un spécialiste des maladies infectieuses (ou infectiologue).
Les tests montrant toujours une persistance d'anticorps pendant encore de longs mois, comme pour toute maladie déclenchant la fabrication d'anticorps, il n'est pas conseillé de pratiquer de nouvelle sérologie<ref name="Borréliose"/>.
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Les bactéries survivent probablement dans des organes ou parties d'organes moins accessibles au système immunitaire et aux molécules antibiotiques (par exemple dans l'humeur vitreuse ou dans son enveloppe<ref>Meier P; Gau M; Spencker FB; Gau M; Spencker FB; Wiedemann P. GR; Kamradt T ; 1998 ''Pars plana vitrectomy in Borrelia burgdorferi endophthalmitis'' ; Klin Monatsbl Augenheilkd, 213(6):351-4. </ref>) ou dans certaine zones fibreuses ou de [[collagène]] des tissus conjonctifs (membranes synoviales par exemple) ou dans les [[fibroblaste]]s, ce qui a été confirmé par diverses observations au microscope optique ou électronique montrant une persistance de spirochètes vivants dans des tissus conjonctifs synoviaux profonds (où l'on a aussi détecté leurs antigènes) chez des malades chroniques traités une ou plusieurs fois. " Si des spirochètes sont déjà piégés dans un tissu qui est inaccessible aux antibiotiques par exemple dans le fibrineux et le collagène des tissus ou dans les fibroblastes, une forte dose parentérale d'antibiotiques, ou une combinaison de thérapies de longue durée sont nécessaires pour éliminer les spirochètes ".
En 1996, Mursic et ses collègues concluaient déjà en 1996<ref>Mursic VP; Wanner G; Reinhardt S; Wilske B; Busch U; Marget W. 1996 ''Formation and cultivation of Borrelia burgdorferi spheroplast L-form variants.'' Infection, 24(3):218-26</ref> à la persistance clinique de ''B. burgdorferi'' chez des patients ayant développé une borréliose de Lyme, malgré une antibiothérapie jugée adaptée à l'époque. Chez ces patients, des borrélies vivantes ont été trouvées dans des biopsies de fluide cerébrospinal, de peau, de l'œil, du cœur et des articulations. Les auteurs pensent, d'après étude ''in vitro'' de formes atypiques de la bactérie (cystes notamment) que les Borrélies peuvent sous certaines formes survivre à une antibiothérapie qui était jugée adaptée et opportune jusqu'alors.
<br />L'infection semble se poursuivre à bas bruit au point d'échapper aux tests sérologiques. La même année une autre étude (randomisée, en double aveugle)<ref>Luft BJ; Dattwyler RJ; 1996 ; ''Azithromycin compared with amoxicillin in the treatment of erythema migrans'' A double-blind, randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine, 124(9):785-91</ref> concluait à de fréquents échecs de l'antibiothérapie, les auteurs ajoutant, que « ''Cinquante-sept pour cent des patients qui avaient une rechute étaient séronégatifs au moment de la rechute''». Le {{Dr}} Burrascano estime que 55 % des malades chroniques sont séronégatifs<ref>Voir page 9 de la [http://www.lymepa.org/html/dr__j__burrascano_april_24__20_8.html présentation du {{Dr}} Burrascano] (Consulté 2010/02/21)</ref>. Toujours en 1996, une autre étude<ref>Bayer ME; Zhang L; Bayer MH. ; 1996 ; ''Borrelia burgdorferi DNA in the urine of treated patients with Lyme disease chronic symptoms. A PCR study of 97 cases.'' ; Infection, 24 No.5</ref> a porté sur 97 patients testés après un traitement antibiotique pour un érythème migrant : dans 74,2 % des cas, la PCR détectait encore dans leur urine des traces de l'ADN de B. burgdorferi, en dépit d'un traitement qui avait duré au moins 3 semaines et jusqu'à 2 mois, par voie orale ou intraveineuse. Chez 4 de ces patients, les résultats de PCR ont d'abord été négatifs (après le traitement) pour redevenir positifs 4 à 6 semaines plus tard. Tous ces patients continuaient à ressentir des symptômes similaires à ceux de la maladie de Lyme, souvent aggravés. Les auteurs ont noté que la plupart des patients de cette étude après quelques mois sans antibiotiques ont à nouveau développé des symptômes neurologiques et d'arthrite, avec une intensité croissante, de sorte que le traitement a été repris."
En 1998, une étude de 4 malades continuant à éprouver des douleurs articulaires après une antibiothérapie démontrait la présence de borrélies dans leurs membranes synoviales alors qu'on ne les détectait plus par PCR ; ni dans le liquide synovial, ni dans les urines de ces patients<ref>Priem S; Burmester MG ; Krause A. 1998 ''Detection of Borrelia burgdorferi by polymerase chain reaction in synovial membrane, but not in synovial fluid from patients with persisting Lyme arthritis after antibiotic therapy'' ; Annals of the Rheumatic Diseases, 57(2):118-21 </ref>.
Certains patients, bien qu'ayant suivi leur traitement antibiotique continuent à manifester une fatigue sévère, des douleurs, des troubles du sommeil et des difficultés cognitives. Un débat existe sur l'opportunité ou non dans ce cas de poursuivre un traitement antibiotique, qui peut bien-sûr comporter des effets secondaires. De plus, il est à noter que le traitement s'accompagne dans de nombreux cas provisoirement d'une recrudescence des symptômes, appelée réaction de type Jarisch Herxheimer<ref>{{lien web |url=http://www.francelyme.fr/articlesscientifiques.html |titre=France Lyme • Articles scientifiques}}</ref>. Ils peuvent ne régresser que très lentement, voire chez certains patients perdurer durablement, ou encore par cycles avec des rechutes (dont les symptômes sont améliorés par les antibiotiques)<ref name="GuidelineSuisse2006"/>. La maladie pourrait également être réactivée à l'occasion de stress ou baisse de l'immunité.
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==== Nouvelle approche ====
La bactérie suit apparemment un cycle au cours duquel il y a une phase d'activité et une autre de "dormance". Durant cette dernière, les antibiotiques ne sont peut-être pas efficaces et surtout, les patients traités ont les signes d'une guérison alors que l'infection est encore présente.
C'est pourquoi le {{Dr}} Burrascano, de l'International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), préconise un traitement pendant une longue période, allant de 4 à 6 semaines pour une infection récente à 4 à 6 mois pour une infection ancienne supérieure à un an. Ceci permet d'encadrer au moins un cycle entier et donc une période d'activité des bactéries. Il est nécessaire d'avoir au moins un à deux cycles sans symptômes avant d'arrêter le traitement antibiotique. Il est également vivement conseillé d'avoir une alimentation équilibrée et un entretien physique thérapeutique<ref name="BURRASCANO_en"/>{{,}}<ref name="BURRASCANO_fr"/>.
== Vaccin ==
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Un des problèmes les plus douloureux de cette maladie, du fait de sa complexité et de son caractère multiforme, est le déni dont elle fait l'objet spécialement dans son stade chronique, laissant un nombre impressionnant de malades non soignés en France (5 000 cas officiellement recensés en 2012 contre près de 1 million de patients traités en Allemagne<ref>cf. [http://www.borreliose-gesellschaft.de/de/DieDBG DBG], Deutsche Borreliose Gesellschaft.</ref>. <br />
En effet, le « Consensus de 2006 » des infectiologues français<ref name="spilf2006"> {{pdf}} {{16e}} conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse [http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2006-lyme-long.pdf Borréliose de Lyme : démarche diagnostique, thérapeutique et préventive], 2006, Paris.</ref>, suivant les ''{{Lang|en|Guidelines}}'' de l'IDSA<ref name="idsa"> les ''Guidelines'' de [http://www.idsociety.org/Index.aspx l'IDSA].</ref>, n'accepte pas la chronicité et ne prend pas en compte les malades ne relevant pas de critères diagnostiques spécifiques, bien trop restrictifs selon l'ILADS<ref name="webILADS"> [http://www.ilads.org/index.html Site Internet de l'ILADS].</ref>. De ce fait, en France, les malades sont rejetés de médecins en experts, d’hôpitaux en centres infectieux et trouvent très peu souvent des praticiens acceptant de les suivre malgré tous les obstacles de traitements peu adaptés faute de recherches.<br />
La controverse depuis plusieurs années divise les experts de l'IDSA et les médecins chercheurs de l'ILADS alors que des enjeux de pouvoirs et des conflits d'intérêts qui gangrènent l'IDSA sont peu à peu révélés par des associations (en Allemagne, la BBD, ''{{Lang|de|Borreliose Bund Deutschland}}''<ref name="confBBD"> [http://www.reseauborreliose.fr/index.php/post/2011/11/20/Conférence-de-presse-20112 Conférence de presse au sujet de la BBD].</ref>, aux
Si l'avenir des malades chroniques reste incertain à plus d'un titre, du côté des sérologies où rien ne semble porter un espoir de meilleur repérage, comme sur le plan politique où les mesures de prévention ne sont même pas mises en place, cependant quelques interventions remarquables de chercheurs et médecins français ouvrent de nouveaux horizons: les travaux du groupe chronimed<ref>[http://chonimed.over-blog.com/ chronimed], Groupe de recherche et d'échanges sur les infections froides dont on consultera le blog. On retrouvera le {{Dr}} Raymond, un des médecins du groupe dans un article du RBLF: [http://www.reseauborreliose.fr/index.php/post/2012/03/14/Autisme%2C-lyme-et-co-infections Autisme, Lyme et co-infections].</ref> épaulés par les recherches du professeur Montagnier sont remarqués au début de l'année 2012<ref>Le professeur Montagnier, prix Nobel 2008 de médecine, pour qui la pandémie est à prendre très au sérieux : [http://www.reseauborreliose.fr/index.php/post/2012/03/19/Le-prof.-Montagnier-sur-les-ondes-%3A-les-infections-bactériennes-et-Borrelia Infections bactériennes et Borrelia].</ref>.
== Prévention, précautions ==
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