Pathologie/Pathologie générale/Pathologie tumorale/Tumeurs épithéliales

Les tumeurs épithéliales se développent à partir des épithéliums de la peau , des muqueuses et des glandes endocrines ou glandes exocrines.

Tumeurs malpighiennes

Les tumeurs malpighiennes, bénignes et malignes, se développent surtout à partir des épithéliums malpighiens. Elles siègent:

• a) sur les épithéliums malpighiens :
  • cutané: {{w|épiderme]]
  • muqueux: muqueuses malpighiennes
    • de la cavité oro-pharyngé
    • du tube digestif: cavité buccale, pharynx, oesophage, canal anal
    • de l'appareil génital

b) sur les muqueuses paramalpighiennes: voies excrétrices du rein, vessie, urètre.

c) sur des épithéliums glandulaires métaplasiques.

Elles constituent alors des carcinomes métaplasiques (qui ressemblent histologiquement à un épithélium différent de leur épithélium d'origine). La forme la plus fréquente est celle qui survient dans les bronches (cancer du poumon) et sur le larynx; il en existe, de façon beaucoup plus exceptionnelle, dans d'autres muqueuses glandulaires (voies biliaires, muqueuses digestives) et dans les parenchymes glandulaires pleins (isolément ou en association avec un carcinome glandulaire).

Tumeurs bénignes malpighiennes

Ce sont les papillomes et les condylomes.

Le papillome est macroscopiquement une tumeur végétante, exophytique, en saillie sur le plan du revêtement malpighien qui lui donne naissance.

Histologiquement, il associe trois éléments:

a) L'hyperpapillomatose est créée par l'allongement et le caractère très sinueux de la couche basale de l'épithélium malpighien, qui entraînent un allongement des crêtes de cet épithélium, et des papilles dermiques qui les séparent (d'où le nom d'hyperpapillomatose). b) L'hyperacanthose désigne l'épaississement du corps muqueux de Malpighi (fait de cellules polygonales qui semblent réunies par des ponts d'union et portent le nom de "cellules à épines"). c) L'hyperkératose représente l'épaississement de la couche de kératine superficielle, faite de squames anucléées (orthokératose) ou ayant conservé des noyaux pycnotiques (parakératose).

Il s'agit d'une tumeur bénigne: - la limite basale de l'épithélium qui prolifère est partout respectée; sur une coupe totale, bien orientée, la totalité de la prolifération épithéliale siège au-dessus du plan de l'épithélium voisin normal: il n'y a donc pas invasion du tissu conjonctif sous-jacent (derme ou chorion). - la différenciation malpighienne et la maturation kératosique restent normales ou voisines de la normale dans toute l'épaisseur de la prolifération épithéliale; les mitoses sont plus nombreuses que normalement mais restent régulières et localisées aux couches profondes de l'épithélium; les cellules sont dépourvues d'anomalies: l'architecture générale de l'épithélium malpighien est conservée. Le papillome est une tumeur cutanée (verrue vulgaire) ou muqueuse. Il est fréquemment d'origine virale, lié à un virus du groupe HPV (Human Papilloma Virus).

L’examen histologique d’un papillome montre une lésion végétante, bien limitée, faisant saillie sur l’épithélium malpighien, et dont l’architecture reproduit des papilles. L’axe de ces papilles est représenté par le tissu conjonctif sous-jacent et elles sont revêtues par un épithélium malpighien d’épaisseur augmentée, dont l’architecture est globalement conservée, sans atypie cytologique. L’hyperacanthose désigne l’épaississement du corps muqueux de Malpighi. Le condylome siège sur les muqueuses et est également lié au virus HPV.

Dans la zone ano-rectale, il forme une prolifération épithéliale malpighienne plus ou moins intense qui peut s'associer à une augmentation de volume du tissu conjonctif sous-jacent (qui peut être plus importante que la prolifération épithéliale). La prolifération épithéliale est invaginée dans le chorion. Les condylomes peuvent aussi se développer au niveau de l’exocol utérin. Ils peuvent être "acuminés" c’est-à-dire faisant des saillies en chou-fleur, ou "plans".

Carcinome in situ

Les épithéliums malpighiens peuvent être le siège de cancers intra-épithéliaux (in situ) ne franchissant pas la basale.

Exemple: Le carcinome in situ du col utérin. L'exocol est bordé par un épithélium malipighien tandis que l'endocol est une muqueuse glandulaire mucosécrétante. À la jonction entre les 2, existe la "zone de jonction" entre ces 2 types de muqueuse avec souvent un épithélium malpighien un peu mince en surface et des glandes dans le chorion. C’est au niveau de cette zone de jonction que se développent la majorité des dysplasies, appelées encore néoplasies cervicales intra-épithéliales ou NCI.

Aux dysplasies légères, moyennes et sévères, on préfère actuellement le terme de néoplasies cervicales intra-épithéliales 1, 2 et 3. La dysplasie est une anomalie de différenciation et de maturation d’un tissu à renouvellement rapide. Il y a augmentation de densité cellulaire et une désorganisation des cellules du corps muqueux de Malpighi, qui ne subissent plus la différenciation et la maturation habituelle. Les noyaux sont plus volumineux qu’habituellement et inégaux. Les mitoses ne sont pas cantonnées comme normalement à l’assise basale, mais existent dans les diff érentes couches épithéliales.

Selon l’extension des lésions à une hauteur plus ou moins importante du revêtement épithélial, et selon l’intensité des lésions, on distingue ainsi des NCI 1, 2 ou 3.

Ces NCI sont éventuellement réversibles. La néoplasie cervicale intra-épithéliale 3 est en fait comparable morphologiquement au carcinome intra-épithélial ou in situ.

Actuellement on sépare volontiers les dysplasies légères ou NCI 1, dysplasies de bas grade et dysplasies moyennes et sévères ou NCI de haut grade qui méritent un traitement.

Il est admis que l’évolution éventuelle d’un carcinome in situ vers un carcinome invasif du col peut demander des mois ou des années. Ceci justifie le dépistage et le traitement du cancer in situ et des NCI de haut grade.

On sait que les infections à HPV peuvent s’accompagner de lésions dysplasiques d’intensité variable. Un des buts des frottis de dépistage cervicovaginaux est de déceler des lésions induites par les HPV (condylomes plans ou acuminés) et les NCI associées. Si les lésions virales à HPV avec NCI 1 sont diploïdes ou polyploïdes, les lésions de haut grade (NCI 2 et 3) sont aneuploïdes, et liées souvent aux virus HPV 16, 18, 41, 56.

Carcinome épidermoïde infiltrant

Macroscopie: plusieurs aspects sont possibles:

a) En général, la tumeur forme soit un bourgeon saillant obstructif (forme végétante), soit une induration mal limitée (forme infiltrante), soit une ulcération. Ces diverses formes peuvent être associées. b) suivant le siège, les aspects macroscopiques varient: - dans l'oesophage, il existe surtout des carcinomes ulcéro-infiltrants: centrés par une ulcération plus ou moins profonde, à fond irrégulier recouvert de nécrose, ils infiltrent largement la paroi. Les formes bourgeonnantes, végétant dans la lumière sous forme de masses friables érodées en surface, associées à une infiltration pariétale sous-jacente, sont plus rares.- dans le col utérin, les mêmes aspects ulcéro-infiltrants et végétants sont possibles. - dans les grosses bronches, il s'agit surtout de carcinomes végétants dans la lumière, partiellement nécrosés en surface, associés à une infiltration qui détruit la paroi bronchique et peut envahir les ganglions voisins et le poumon. Quand il s'agit de volumineuses tumeurs détruisant largement le tissu pulmonaire, la nécrose est souvent assez abondante pour réaliser, après évacuation, un aspect excavé. - dans les voies aéro-digestives supérieures (pharynx, larynx, cavité buccale), il s'agit de tumeurs végétantes et infiltrantes souvent entourées d'une extension intra-épithéliale. Il existe souvent des localisations successives et une extension métastatique dans les ganglions cervicaux. L'association d'un carcinome épidermoïde bronchique est fréquente.

Histologie

Le carcinome malpighien (ou épidermoïde) reproduit plus ou moins parfaitement la structure d'un épithélium malpighien kératinisé. Le carcinome malpighien différencié est fait de lobules et de travées qui sont bordées en périphérie par des cellules cubiques basophiles à gros noyaux, rappelant les cellules de la couche basale de l'épithélium malpighien.

La différenciation se fait de la périphérie vers le centre: les cellules carcinomateuses, tout en présentant des caractères cytologiques anormaux de cellules cancéreuses, subissent une différenciation malpighienne: elles sont plus grandes que les cellules basales, polygonales, à cytoplasme plus clair, à rapport nucléo-cytoplasmique plus faible, avec des épines inter-cellulaires ; elles ressemblent donc aux cellules qui constituent le corps muqueux de Malpighi de l'épithélium normal.

Parfois, à cette différenciation malpighienne, s'ajoute une maturation, c'est-à-dire une édification de kératine. Il s'agit rarement d'une kératinisation normale ou d'une orthokératose faite de squames anucléées.

Plus souvent, il s'agit d'une parakératose faite de squames ayant conservé un noyau pycnotique, qui se groupent en masses arrondies de structure concentrique, appelées "globes cornés" parakératosiques. Enfin, on peut observer des images de dyskératose faite de cellules isolées les unes des autres, qui sont entourées de cellules plus ou moins différenciées, et qui se transforment en un petit amas de kératine, en conservant souvent un noyau pycnotique.

Un carcinome malpighien différencié mature ("épidermoïde") comprend une kératinisation (sous forme d'un ou de plusieurs de ces trois aspects), alors qu'un carcinome malpighien différencié immature est dépourvu de kératine.

Le carcinome malpighien peu différencié est fait de lobules dans lesquels les cellules tumorales conservent souvent un aspect voisin des cellules de la couche basale ou ébauchent un début de différenciation.

Parfois, au centre des lobules, les cellules tumorales deviennent partiellement fusiformes. Ailleurs, la nécrose détruit le centre des lobules (aspect assez fréquent dans le carcinome du col utérin). Même si le carcinome est peu différencié, on peut retrouver des caractères de différenciation malpighienne par la microscopie électronique qui retrouve des tonofilaments intracytoplasmiques attachés sur des desmosomes de la membrane cytoplasmique.

Quelle que soit sa structure histologique, le carcinome malpighien s'accompagne d'un stroma, tissu conjonctif plus ou moins abondant qui contient des vaisseaux et peut être infiltré de cellules inflammatoires (en particulier au voisinage des foyers de nécrose et des ulcérations).

La lésion siège sur le col utérin à la jonction exocol-endocol entre l’épithélium malpighien et l’épithélium glandulaire muco-secrétant. La prolifération est ulcérée et infiltre le chorion ; elle forme des travées et des lobules à différenciation épidermoïde (épines inter-cellulaires), à centre tantôt nécrosé, tantôt kératinisé (globes cornés). Le stroma est fibreux et très inflammatoire.

Carcinome épidermoïde des bronches

La lésion siège sur un conduit bronchique reconnaissable par la présence d'un épithélium respiratoire cylindrique cilié, de glandes séro-muqueuses et de cartilage ; elle obstrue la lumière et infiltre la paroi ; elle envahit les parenchymes pulmonaires dont quelques alvéoles traversés par des axes bronchiolo-vasculaires figurent en périphérie.

La prolifération tumorale forme des travées et des massifs à centre tantôt kératinisé (globes cornés), tantôt nécrosé ; les cellules tumorales polygonales et claires au centre des travées ont une organisation palissadique en périphérie. Le stroma est fibreux et inflammatoire.

Le carcinome basocellulaire cutané

Il survient sur peau saine.

Macroscopie: il a des aspects très divers: - le carcinome plan cicatriciel, ou perlé, le plus fréquent, est une plaque arrondie, bordée par un ourlet continu ou par un chapelet de perles épithéliomateuses translucides, centrée par une cicatrice blanchâtre - le carcinome basocellulaire superficiel est une plaque bien limitée, très étendue, peu indurée; - le carcinome basocellulaire ulcéreux ou ulcus rodens est une ulcération avec bourgeonnement périphérique qui peut évoluer vers une forme térébrante. - le carcinome basocellulaire saillant est bourgeonnant, non ulcéré.

Histologie:

Le carcinome basocellulaire est constitué de cellules ressemblant toutes aux cellules de la couche basale de l'épithélium malpighien. Ces cellules sont groupées: . soit en travées minces irrégulièrement anastomosées . soit en lobules volumineux, pleins ou creusés de cavités de désintégration. Le carcinome basocellulaire se caractérise, dans la plupart des cas, par son évolution lente et locale (sans métastases) et par sa guérison après exérèse chirurgicale complète.

Tumeurs urothéliales

Les tumeurs urothéliales se développent à partir des épithéliums transitionnels (ou urothéliums), revêtant les voies excréto-urinaires : - bassinet, uretères - vessie, où elles sont très fréquentes

Tumeurs bénignes

Le papillome inversé à cellules transitionnelles de Mostofi est une tumeur extrêmement rare caractérisée par une prolifération urothéliale endophytique sans atypie cytonucléaire, avec persistance en superficie d'un revêtement urothélial normal.

Tumeurs urothéliales papillaires

Ce sont les plus fréquentes des tumeurs de vessie : 6 nouveaux cas par an en France pour 100.000 habitants. Elles surviennent de préférence chez l'homme après 40 ans. Les facteurs de risque sont le tabac, l'exposition professionnelle à certains colorants (aniline). Les signes cliniques les plus fréquents sont l'hématurie et les troubles mictionnels (pollakiurie, brûlures mictionnelles).

La plupart des tumeurs urothéliales sont exophytiques et papillaires. Les papilles présentent un axe conjonctivo-vasculaire étroit et ramifié, revêtu d'un épithélium transitionnel comprenant plus de 7 couches de cellules.

Leur évolution est très difficile à prévoir; il peut s'agir d'une tumeur bénigne isolée, d'une tumeur récidivant au fil des années et nécessitant des exérèses itératives, ou enfin d'un carcinome d'évolution rapidement sévère.

Certains critères histologiques permettent de prévoir en partie cette évolution. Il s'agit du grade, et du stade de ces tumeurs.

Le grade (OMS-UICC) est basé essentiellement sur des critères cytologiques

- Grade 1: les végétations papillaires ont plus de 7 couches cellulaires. Il existe une désorganisation faible des cellules les unes par rapport aux autres, avec préservation de la couche cellulaire superficielle. Les atypies nucléaires sont rares, les mitoses exceptionnelles. - Grade 2: les végétations sont plus épaisses, souvent coalescentes, avec des aspects nodulaires. Les troubles architecturaux sont notables, avec des chevauchements nucléaires et une perte de la couche cellulaire superficielle. Les atypies cytonucléaires sont modérées, l'activité mitotique est accrue. - Grade 3: les formations papillaires sont mal individualisées. Il existe d'importantes modifications architecturales, avec des cellules entassées sans ordre, souvent nécrosées en surface. Les irrégularités nucléaires sont importantes avec des noyaux parfois monstrueux. Les mitoses sont nombreuses et anormales.

Le stade (OMS-UICC) est basé sur la profondeur de l'infiltration : l’atteinte du muscle conditionne le traitement

- pTa : tumeur superficielle, intraépithéliale avec respect de la membrane basale - pT1 : infiltration du chorion (effraction de la membrane basale) - pT2 : infiltration de la couche musculaire superficielle - pT3 : infiltration de la couche musculaire profonde (pT3a), ou du tissu adipeux périvésical (pT3b) - pT4 : infiltration des organes adjacents

Les tumeurs dites "superficielles", c'est-à-dire n'infiltrant pas le muscle (pTa ou pT1) sont de pronostic actuellement imprévisible. Le traitement consiste en une résection endoscopique, et une surveillance régulière par cytologie urinaire et/ou endoscopie vésicale.

En cas de récidive n'infiltrant pas le muscle (pTa ou pT1), les résections itératives peuvent être associées à un traitement local. Ce traitement consiste en des instillations intravésicales de BCG, ou éventuellement d'une drogue cytotoxique (Améticine).

Ces tumeurs peuvent évoluer à terme vers une tumeur urothéliale infiltrante.

Les tumeurs dites "infiltrantes", c'est-à-dire infiltrant le muscle (stade au moins égal à pT2) sont considérées comme de véritables carcinomes. Un traitement plus agressif, associant suivant les équipes cystectomie ou radio-chimiothérapie est proposé d'emblée.

La cytologie urinaire a pris depuis ces dernières années une place importante dans le dépistage et la surveillance des tumeurs vésicales. Le prélèvement urinaire est filtré ou cytocentrifugé, puis les lames sont colorées par le Papanicolaou et le May-Grunwald-Giemsa. Le cytologiste apprécie l'importance de la desquamation urothéliale et recherche la présence de cellules atypiques, isolées ou en amas.

En cas de positivité, le cytodiagnostic implique des investigations complémentaires.

Cas particulier: le carcinome in situ

Le carcinome in situ (CIS). Ce terme est réservé à une lésion plane (non papillomateuse), de haut grade cytologique, intraépithéliale (stade pTis). Le plus souvent, le CIS est associé à d'autres lésions urothéliales tumorales ; c'est alors un facteur péjoratif pour le pronostic de ces tumeurs. L'étude cytologique des urines apparaît primordiale dans le dépistage du CIS, souvent difficile à identifier en cystoscopie.

Tumeurs glandulaires

Ce sont les tumeurs les plus fréquentes ; elles sont bénignes ou malignes.

Leurs aspects macroscopiques et histologiques varient selon le type d'organe qu'elles touchent: elles intéressent les organes creux, les parenchymes glandulaires exocrines et endocrines.

Les tumeurs bénignes ou adénomes ont en commun d'être constituées de formations très différenciées proches du tissu normal (exemple: adénome vésiculaire thyroïdien).

Les tumeurs malignes ou adénocarcinomes (carcinomes glandulaires) peuvent être:

- typiques ou différenciées quand la prolifération rappelle le tissu d'origine: structure canalaire et acineuse d'un cancer du sein, mais avec une architecture modifiée, une absence de cellules myoépithéliales et de tissu palléal, une disparition de l'architecture en lobules. La différenciation peut se traduire également par une activité secrétoire : par exemple, du mucus dans un adénocarcinome colique. - atypiques ou indifférenciées quand les caractères glandulaires sont moins nets ou absents. La prolifération est alors faite de travées ou de cellules indépendantes.

Dans ce cas, des caractères de différenciation peuvent être mis en évidence par :

. des colorations histochimiques (présence de mucus) . la microscopie électronique (présence de micro-villosités, de grains de sécrétion) . l'immunohistochimie (thyroglobuline dans les tumeurs thyroïdiennes, antigène prostatique spécifique (PSA) dans les cancers de la prostate, protéines neurosécrétoires dans les tumeurs neuro-endocrines). - métaplasiques, quand la prolifération présente des caractères habituellement rencontrés dans des tumeurs d'autre origine: adénocarcinome lieberkühnien, c'est-à-dire de type colique, développé dans l'estomac.

Tumeurs glandulaires

Ce sont les tumeurs des revêtements muqueux glandulaires. - des muqueuses digestives - des voies biliaires - des bronches qui sont par ailleurs le siège de carcinomes épidermoïdes métaplasiques dans environ 50% des cas Les tumeurs bénignes forment des masses saillantes sur la surface de la muqueuse, soit sessiles, soit pédiculées, ce sont les polypes glandulaires ou adénomateux.

Les tumeurs malignes présentent trois aspects le plus souvent imbriqués: bourgeonnant, ulcéré, infiltrant.

Les petites tumeurs (forme débutante) sont souvent purement bourgeonnantes; plus étendues elles sont ulcérées avec une infiltration pariétale et un aspect bourgeonnant en périphérie. Certaines tumeurs sont purement infiltrantes (linite gastrique). D'autres ont, à la coupe, un aspect macroscopique qui évoque, par sa consistance gélatineuse, celui de la colle (adénocarcinome mucineux ou colloïde muqueux): cet aspect macroscopique est dû à une très abondante sécrétion de mucus.

Tumeurs colorectales

Adénomes

Tumeurs dites bénignes:

a) polypes adénomateux (synonyme: adénomes tubuleux) Ils s'observent le plus souvent sur le rectosigmoïde avec une fréquence maximale entre 50 et 60 ans. Ils réalisent une formation en saillie sur la muqueuse, arrondie ou polylobée, de 2 à 10 mm de diamètre, sessile ou pédiculée, le pédicule pouvant être très long (5 cm et plus).

Histologie:

Exemple: Le polype adénomateux colorectal

II est constitué d'une prolifération de glandes identiques aux glandes de Lieberkühn dont elles naissent; les cellules sont cylindriques, avec une mucosécrétion sous forme d'une vacuole ouverte au pôle apical. Il peut exister une dédifférenciation marquée par une diminution ou une disparition de la mucosécrétion et un aspect basophile du cytoplasme. b) tumeurs villeuses (synonyme: adénome villeux)

Plus rares, elles forment des masses sessiles ou polypoïdes, molles, recouvertes de mucus, et constituées de fines digitations.

Histologie

Elles sont faites d'axes conjonctifs recouverts d'une couche de cellules épithéliales, comportant ou non une mucosécrétion comme l'épithélium colique superficiel dont elles dérivent.

Comme les adénomes tubuleux, les tumeurs villeuses peuvent présenter des aspects dédifférenciés; les récidives après exérèse sont très fréquentes.

Adénocarcinomes

L'adénocarcinome du colon et du rectum est un cancer très fréquent (la seco nde cause de décès par cancer), observé à un âge moyen de 60 à 65 ans; il siège le plus souvent (66%) sur le rectosigmoïde, plus rarement sur le colon gauche, le caecum ou le transverse. Il se traduit cliniquement par des troubles du transit et des hémorragies.

Macroscopie

C'est une tumeur le plus souvent ulcérée à sa partie centrale, avec un bourgeonnement plus ou moins marqué en périphérie et une infiltration pariétale qui s'étend vers la séreuse; elle est rarement végétante (caecum). Elle occupe une partie ou la totalité de la circonférence colique.

Histologie

Exemple: L'adénocarcinome colique (cf TP 9) est une prolifération généralement bien différenciée (adénocarcinome lieberkühnien), faite de grandes cellules basophiles, cylindriques, disposées en structures glandulaires, papillaires ou polyadénoïdes. Il existe parfois une mucosécrétion très abondante, dissociant les formations épithéliales et le stroma (adénocarcinome mucineux). L'extension se fait vers la séreuse, avec souvent une pénétration des lymphatiques par le tissu tumoral.

Relations entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes Un certain nombre d'adénomes (10 à 15%) apparaissant histologiquement dédifférenciés sont susceptibles de cancérisation, aboutissant à la constitution d'un adénocarcinome lieberkühnien. Ainsi, la grande majorité des adénocarcinomes coliques dérive d'un polype adénomateux.

L'évolution vers la malignité d'une tumeur bénigne est donc fréquente dans la muqueuse colique, ce qui ne permet pas de conserver l'opposition absolue entre tumeurs bénignes et tumeurs malignes: il existe seulement des tumeurs présentant des grades différents d'évolutivité.

Tumeurs des glandes exocrines

Ce sont des tumeurs développées dans des organes pleins. - glandes annexes du tube digestif : foie, pancréas, glandes salivaires - glandes dérivées de l'épiderme : seins (+++), glandes sudorales - reins, ovaires (épithélium ovarien), prostate

À noter que le foie, le pancréas, les ovaires sont également le siège de tumeurs de leur contingent endocrine.

Les tumeurs bénignes ou adénomes forment une masse unique, régulièrement arrondie, encapsulée sur toute sa circonférence; cette masse est généralement homogène, de même consistance et de même coloration que le tissu normal, qu'elle repousse et déforme.

Les tumeurs malignes ou adénocarcinomes constituent des formations uniques ou multiples de forme irrégulière, mal limitées, envoyant des prolongements dans le tissu sain. Il existe des remaniements nécrotiques (pouvant réaliser des pseudo-kystes) et hémorragiques.

La consistance est généralement ferme, sauf en cas de nécrose. Deux formes particulières sont individualisables: - le squirrhe est particulier par sa dureté et son caractère rétractile, dus à l'existence d'un stroma fibreux abondant. - le cancer encéphaloïde évoque, par sa consistance molle, l'aspect de l'encéphale.

Tumeurs mammaires

Tumeurs bénignes : adénofibromes

Au niveau de la glande mammaire, la prolifération adénomateuse est associée à un développement du tissu conjonctif réalisant une tumeur à double composante.

Les adénofibromes surviennent chez la femme jeune.

Macroscopiquement, ils forment un nodule rond, dur, encapsulé, mobile. Histologiquement, c'est une prolifération des galactophores: canaux à double assise cellulaire cylindrique interne et myoépithéliale externe. Les canaux sont refoulés en fentes étirées par la prolifération du tissu conjonctif.

Tumeurs malignes : carcinomes

Ils surviennent avec un maximum de fréquence chez la femme de 50 ans, parfois chez la femme âgée. La localisation la plus fréquente est le quadrant supéro-externe puis la région rétro-mamelonnaire.

a) Macroscopie

La forme la plus fréquente est la forme nodulaire: masse dure, mal limitée, adhérente (rétraction du mamelon quand il est proche). Les autres formes sont : - la forme squirrheuse: s'observe chez la femme âgée et réalise une induration "en cuirasse" - la forme intracanalaire: faite de végétations friables intra-galactophoriques entraînant un écoulement sanglant par le mamelon - la forme inflammatoire (pseudo-abcès, mastite carcinomateuse) de la femme jeune.

b) Histologie

Exemple: L'adénocarcinome mammaire

La prolifération tumorale - ne forme pas de lobules (perte de l'architecture) - forme des tubes à un seul type cellulaire (pas de cellules myoépithéliales) ou des travées pleines dans les formes peu différenciées. - est faite de cellules cylindriques ou polygonales présentant des atypies nucléaires et des mitoses plus ou moins marquées.

La prolifération tumorale se développe:

- soit dans les canaux galactophores: forme végétante intracanalaire - soit en dedans et en dehors des canaux dont la limite basale est franchie: forme infiltrante.

La maladie de Paget du mamelon révèle un cancer du sein sous-jacent. C'est une ulcération prurigineuse du mamelon due à la colonisation de l'épiderme par des cellules tumorales disséminées à partir d'un cancer sous jacent.

Le stroma des cancers du sein est fibreux, très abondant dans les formes squirrheuses, inflammatoire dans la mastite carcinomateuse. Il peut être remanié après radiothérapie (calcifié ou ossifié).

c) Le degré de malignité et d'extension est évalué par deux indices:

- un indice de malignité histologique (indice de Scarff et Bloom) comportant le degré de différenciation (d'après la capacité à former des structures glandulaires) le nombre de mitoses l'importance des anomalies cytonucléaires - un indice d'extension qui est le T.N.M. clinique (taille de la tumeur, nombre et siège des adénopathies métastatiques, métastases à distance) d)L'évolution des carcinomes mammaires se fait - localement par invasion des structures voisines (peau, mamelon, muscle pectoral) et par dissémination ganglionnaire axillaire, fréquente et conditionnant le pronostic - à distance par diffusion métastatique au poumon, à la plèvre, à l'os. e) Les carcinomes mammaires sont souvent des tumeurs hormono-sensibles contenant des récepteurs hormonaux oestrogéniques dont la stimulation ou l'inhibition favorisent ou freinent la croissance tumorale. L'existence et le taux de ces récepteurs doivent être recherchés lors du prélèvement histologique et indiquent un traitement antioestrogénique (surtout dans les diffusions métastatiques des cancers hormono-sensibles).

Adénocarcinome prostatique

L'adénocarcinome prostatique est une tumeur très fréquente, touchant jusqu'à 1 homme sur 3, après 70 ans. Le diagnostic est suspecté devant des troubles fonctionnels urinaires, une prostate dure et asymétrique au toucher rectal et une élévation des PSA (Antigène Spécifique de Prostate) sériques. Il est confirmé par des biopsies trans-rectales. Le diagnostic peut également être fait fortuitement sur des copeaux de résection d'une hyperplasie adénomyomateuse.

L'adénocarcinome prostatique

La prostate est reconnaissable grâce à la présence de lobules contenant des glandes bordées par une double assise épithéliale, séparées par un tissu conjonctif riche en fibres musculaires. Par endroits, ce parenchyme est envahi et parfois détruit par des structures glandulaires tumorales de plus petite taille, tassées les unes contre les autres, bordées par une seule assise de cellules fortement nucléolées. La tumeur a parfois un aspect différent avec de grandes structures glandulaires d'aspect cribriforme.

Tumeurs ovariennes

- Tumeurs épithéliales communes Les tumeurs épithéliales de l'ovaire sont détaillées dans la question d'internat correspondant, à la fin du polycopié. - Autres tumeurs

L'ovaire étant une structure complexe, l'ensemble des cellules et des structures présentes dans le parenchyme ovarien peuvent être à l'origine de prolifération tumorale.

On décrit ainsi des tumeurs nées du stroma et des cordons sexuels (tumeurs de la granulosa, tumeurs du groupe fibrothécome, tumeurs des cellules de Leydig ou de Sertoli), des tumeurs germinales (séminome, tératome) et enfin des tumeurs mixtes germinales et des cordons sexuels (gonadoblastome).

Certaines de ces tumeurs sont capables d'entraîner une hypersécrétion endocrine avec des manifestations cliniques en rapport ; d'autres surviennent dans des contextes particuliers, notamment les gonadoblastomes dans le cadre des dysgénésies gonadiques.

Tumeurs des parenchymes endocrines

Développées à partir de l'hypophyse, de la thyroïde, de la surrénale, du pancréas endocrine, du foie, des glandes génitales (stroma ovarien ou testiculaire) ou du système endocrinien diffus, elles présentent un aspect macroscopique univoque de masse arrondie, unique ou multiple, encapsulée, de coloration jaune ou beige.

Histologiquement, elles sont constituées de travées ou de vésicules (thyroïde), séparées les unes des autres par un riche réseau capillaire (structure endocrine). Les cellules sont le plus souvent régulières: les anomalies cytonucléaires n'ont généralement aucune signification.

La distinction entre tumeur bénigne et tumeur maligne est très difficile car ce sont des proliférations le plus souvent très différenciées, et seule l'existence des métastases permet d'affirmer leur potentiel malin.

Il est généralement aussi difficile de séparer les tumeurs bénignes endocrines des hyperplasies constituées à la suite d'un déséquilibre hormonal; il est possible d'observer la transformation d'une hyperplasie réactionnelle en hyperplasie autonome, indépendante de sa cause, donc tumorale (parathyroïde).

La différenciation n'est pas seulement morphologique, elle est aussi fonctionnelle; ces tumeurs sécrètent le plus souvent des hormones normales, responsables d'un syndrome clinique caractéristique. Ces produits de sécrétion peuvent être mis en évidence - en microscopie électronique sous forme de grains - en immunohistochimie par marquage par des anticorps spécifiques